為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，唐山市人民政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》（唐政辦發(fā)〔2021〕9號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。
一、起草背景及政策依據(jù)
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家和省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保從1999年制度建立起，就實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。為此，我省石家莊市、秦皇島市、省本級(jí)積極開展探索，通過(guò)建立普通門診統(tǒng)籌，優(yōu)化基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障。2021年4月13日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，省政府按照《指導(dǎo)意見》要求，在2021年9月底出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》(冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào))，對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)提出了工作要求。
二、主體框架
《細(xì)則》共六章二十二條，分為總則、總體要求、門診共濟(jì)制度、個(gè)人賬戶、管理與監(jiān)督及附則。
第一章為總則。
第二章為總體要求。
第三章為門診共濟(jì)制度。分別為：（一）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。（二）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)。（三）落實(shí)普通門診統(tǒng)籌待遇。（四）完善門診慢特病政策。（五）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。（六）明確醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。（七）開通國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障服務(wù)。
第四章為個(gè)人賬戶。分別為：（一）改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。（二）嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理。（三）個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第五章管理與監(jiān)督。分別為：（一）完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。（二）建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。（三）建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。（四）健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。
第六章附則。
三、相關(guān)術(shù)語(yǔ)解釋
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革簡(jiǎn)單地說(shuō)，就醫(yī)職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用以前主要通過(guò)“個(gè)人賬戶”的方式來(lái)保障，現(xiàn)在是通過(guò)“共濟(jì)保障”，也就是統(tǒng)籌來(lái)報(bào)銷。將門診保障的方式改為互助共濟(jì)、統(tǒng)籌報(bào)銷為主的模式，最主要的考慮是通過(guò)提高醫(yī)保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。
相關(guān)文件：唐山市人民政府辦公室印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》的通知
